Варикоцеле

Варикоцеле – это варикозное расширение вен лозовидного сплетения и внутренней семенной вены. Варикоцеле - одна и распространенных причин нарушения функции яичек. Эта патология встречается у 15 – 20 % всех мужчин и в 40 % у мужчин с бесплодием. 

Краткая историческая справка 

Впервые варикоцеле стали рассматривать как клиническую проблему в 16 веке. Амбруаз Паре, знаменитый хирург эпохи Возрождения, описал эту патологию сосудов яичка. В конце 19 века британский хирург Барфилд впервые предположил взаимосвязь варикоцеле с бесплодием. Чуть позже другие хирурги доказали связь между варикоцеле и прекращением выделения спермы, а также последующем восстановлении плодовитости после операции. В течение всего 20 века хирурги убедительно доказывали о связи варикоцеле с бесплодием. 

Анатомические аспекты 

Кровь по венам лозовидного сплетения оттекает в нижнюю полую вену. Причем эти вены по ходу сменного канатика (образования, в котором содержатся сосуды яичка, семявыносящий проток и нервы яичка) образуют так называемое лозовидное сплетение (plexus pampiniformis). Вместе с элементами семенного канатика эти вены проходят в паховом канале и после выхода из него они образуют яичковую вену. Далее эта вена справа впадает прямо в нижнюю полую вену. Причем под острым углом. Слева же яичковая вена впадает в левую почечную вену, которая впадает в нижнюю полую. Причем левая яичковая вена впадает в левую почечную под прямым углом. Ввиду этого, скорость кровотока в этом месте ниже, чем справа. Этот факт является одной из основных причин того, что чаще всего варикоцеле появляется слева. 

Причины варикоцеле 

  • Врожденная слабость сосудистой стенки. Это генетическая предрасположенность, и относится это не только к варикоцеле, но и к варикозному расширению вен в других областях тела, выявляются плоскостопие, пороки клапанов сердца, фимоз или другие проявления недостаточности соединительной ткани. При этом отмечается также недостаточность венозных клапанов по ходу вен лозовидного сплетения, что и ведет к возникновению обратного кровотока и расширению вен с последующим изменением в тканях яичка.
  • Повышенное давление крови в венах малого таза или мошонки. Это может быть вызвано пережиманием яичковой вены каким либо сосудом, например, аортой и верхней брыжеечной артерией и т.д.
 
Недавние исследование показали, у 35 – 40 % мужчин с левостороннем варикоцеле может выявиться варикоцеле и с другой стороны.
 
Нарушение кровоснабжения яичка приводит к тому, что его обедненные кислородом ткани начинают хуже функционировать. Кроме того, температура яичек в норме на несколько градусов ниже температуры тела. При варикоцеле яичко находится в окружении сплетения расширенных вен, температура его становится равной температуре тела, и функция угнетается еще больше. Все это приводит к появлению симптомов заболевания. 

Классификация варикоцеле 

По степени расширения вен лозовидного сплетения и состоянию яичка выделяют 4 степени варикоцеле 
  1. вены лозовидного сплетения не прощупываются, их расширение можно определить только с помощью ультразвукового исследования.
  2. в положении пациента стоя прощупываются расширенные вены лозовидного сплетения, в положении лежа они спадают и не прощупываются.
  3. расширенные вены лозовидного сплетения прощупываются как в стоячем, так и в лежачем положении пациента.
  4. расширенные вены лозовидного сплетения определяются визуально. При этом отмечается определенная дистрофия яичка, снижение его сперматогенной функции. 
 
Чаще всего варикоцеле развивается у юношей в период полового созревания, быстро достигает какой-то степени и больше не прогрессирует. Крайне редко одна степень варикоцеле переходит в другую.
 
Практически всегда варикоцеле бывает левосторонним. Очень редко приходится сталкиваться с двусторонним варикоцеле и исключительно редко варикоцеле развивается справа.  

Проявления варикоцеле 

Варикоцеле начинает проявляться с появления тянущих тупых болей в области мошонки. При этом в зависимости от степени развития варикоцеле эти боли могут быть как непостоянными, связанными с физической нагрузкой, так и постоянными (например. при четвертой степени). Следующим симптомом является чувство тяжести в мошонке. Причем зачастую пациенты затрудняются определить точно, с какой стороны у них отмечаются эти проявления. Одним из серьезных проявлений варикоцеле является нарушение сперматогенной функции яичка и как следствие – бесплодие. Среди всех мужчин, страдающих бесплодием, варикоцеле отмечается у 40 % из них. При этом у таких пациентов совсем может не быть других проявлений варикоцеле. Поэтому всем мужчинам с бесплодием необходимо исключить варикоцеле.
 
В результате нарушения кровотока в яичке и его терморегуляции возникает снижение функции яичка. Уменьшается количество сперматозоидов в сперме, ухудшаются такие их параметры, как подвижность. Кроме того, отмечается и патология в их строении (морфологии). Вдобавок к этому следует сказать, что в норме клетки иммунной системы мужчины никогда не встречаются с клетками яичка. При варикоцеле, когда происходит застой крови в расширенных венах, иммунные факторы могут проникать в ткань яичка. При этом эта ткань воспринимается иммунной системой как чужеродная, к ней начинают вырабатываться антитела, и развивается аутоиммунное воспаление (то есть, вызванное собственной иммунной системой). Это также является одним из предполагаемых механизмов возникновения бесплодия при варикоцеле.
 
Кроме этого, следует отметить, что очень часто встречается и бессимптомный вариант течения варикоцеле. При этом у таких мужчин могут быть дети, у них не отмечается никаких проявлений варикоцеле (болей или чувства тяжести в мошонке). Зачастую варикоцеле у них оказывается случайной находкой при прохождении осмотра.
 
Вкратце перечислим симптомы варикоцеле: 
  • тянущие тупые боли в мошонке
  • чувство тяжести в мошонке
  • бесплодие 

Диагностика варикоцеле 

Прежде всего, диагностика варикоцеле заключается в осмотре и ощупывании яичек. Эту процедуру может выполнять как хирург, так и уролог.
 
При ощупывании яичек врач обнаруживает варикозно расширенные вены лозовидного сплетения. При четвертой степени варикоцеле их видно и невооруженным глазом. Врач обязательно проверяет обе стороны мошонки, причем пациент должен стоять. При обнаружении расширенных вен проводится их ощупывание и в лежачем положении пациента. Обычно варикозные вены лозовидного сплетения в положении лежа спадаются. При каких-либо сомнениях в верности диагноза, проводится ультразвуковое исследование. Оно, кроме этого, необходимо для уточнения состояния яичка.
 
Ультразвуковое исследование при варикоцеле может быть как обычным, так и с применением допплерографии. Допплерография позволяет исследовать сосуды яичка (как артерии, так и вены), а также характер кровотока в них. Обычное ультразвуковое исследование помогает определить размеры яичка, его внутреннюю структуру.
 
Кроме инструментальных методов исследования, в диагностике варикоцеле применяется и лабораторная диагностика, а именно исследование спермы – спермограмма. Спермограмма необходима для уточнения степени нарушения функции яичка. Основные параметры, которые исследуются при этом: 
  • объем эякулята
  • его консистенция
  • время разжижения
  • количество спрематозоидов в 1 мл спремы
  • процент активноподвижых
  • процент плохо подвижных
  • и процент неподвижных
  • а также процент мертвых сперматозоидов 
При этом, на основании результатов спермограммы наблюдаются следующие состояния: 
  • нормоспермия – нормальные параметры сперматогенной функции яичка
  • олигоспермия – уменьшения объема спермы
  • олигозооспермия – уменьшение количества сперматозоидов в сперме
  • аспермия – отсутствие спермы
  • азооспермия – отсутствие сперматозоидов в сперме
  • астенозооспермия – нарушение подвижности сперматозоидов в сперме
  • некрозооспермия – наличие мертвых сперматозоидов в сперме
  • пиоспермия – гной в сперме
  • гемоспермия – кровь в сперме 

Лечение варикоцеле 

Основным методом лечения варикозного расширения вен лозовидного сплетения является хирургическое вмешательство. Причем, не всегда наличие варикоцеле считается показанием к операции.
 
Показанием к хирургическому вмешательству при варикоцеле являются такие симптомы, как постоянные тупые боли в мошонке, не поддающиеся симптоматическому лечению, атрофия яичка (объем яичка менее 20 мл, длина менее 4 см).
 
В настоящее время существует четыре метода хирургического лечения варикоцеле: 
  1. Традиционное хирургическое вмешательство, при котором производится перевязка яичковой вены, тем самым устраняется обратный кровоток в сторону яичка.
  2. Эндоскопическое вмешательство – суть проводимой операции такая же, как и при традиционной операции, однако при этом используются эндоскопические методики, выполняемые минимальными разрезами.
  3. Склеротерапия – метод схож с методом флебосклеротерапии при варикозном расширении вен других локализаций. При этом в просвет вены вводится особое вещество – склерозант, которое вызывает склероз (сращение) просвета вены.
  4. Микрохирургическая реваскуляризация яичка. 
Рассмотрим подробнее эти методы. 

Традиционное хирургическое вмешательство 

Как уже сказано, оно заключается в перевязке яичковой вены. Существует несколько типов таких операций и различные их модификации. Приведем лишь основные. 
  • Операция Иваниссевича. Операция Иваниссевича была самым первым разработанным методом лечения варикоцеле. И до сих пор остается одной из малоэффективных операцией при варикоцеле. Частота рецидивов заболевания при операции Иваниссевича достигает 40 %. Это связано с тем, что при этой операции хирург имеет возможность осмотреть яичковую вену на очень небольшом ее протяжении, и любая веточка, отходящая выше или ниже, останется незамеченной. Кроме того, операция Иваниссевича является самой травматичной из всех оперативных методов лечения варикоцеле. Цель операции – перевязка яичковой вены для устранения обратного кровотока по ней в сторону яичка.

Операция проводится под местной анестезией. Она заключается в следующем. В подвздошной области (обычно слева) чуть выше и параллельно паховому каналу делается разрез около 5 см. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасции. Далее разрезается апоневроз – стенка пахового канала. В паховом канале у мужчин проходит семенной канатик, среди элементов которого – и вены лозовидного сплетения. Эти вены перевязываются и пересекаются. Далее все ткани послойно ушиваются.

  • Операция Паломо. Эта операция является модификацией операции Иваниссевича. Заключается она в том, что разрез при этой операции делается выше, чем при операции Иваниссевича. Разрезается послойно кожа, подкожная клетчатка и фасции. Далее расслаиваются мышцы живота. Таким образом получается доступ к забрюшинной клетчатке. В этой клетчатке отыскивается яичковая вена. Далее она так же перевязывается и пересекается. Рана послойно ушивается. 
  • Операция Мармар. Разрез при этой операции делается в области пахового канала и длина его не превышает 2 см. При этом выделяется выделяется семенной канатик, находится, выделяется, перевязывается и пересекается яичковая вена. Рана ушивается послойно. Преимущества данной операции заключаются в том, что в области пахового канала отыскать яичковую вену значительно легче, и после нее остается незаметный рубец, а также короче послеоперационный период. 

Эндоскопическое вмешательство 

Суть данного вмешательства одинакова с предыдущими операциями. Однако, техника его проведения отличается меньшей инвазивностью, и соответственно, меньшими осложнениями и лучшим послеоперационным течением. Операция так же проводится под местным обезболиванием. При этом в области пупка делается три небольших разреза-прокола, около 5 мм. Через них вводятся лапароскоп и хирургические инструменты. Лапароскоп представляет собой трубку со встроенным объективом видеокамеры и источником света. Ход операции хирург видит на экране монитора. При этой операции так же находится яичковая вена, на которую далее накладываются титановые скобки, после чего она пересекается.

После такой операции пациент находится в больнице всего двое суток. Это наиболее лучший вид лечения варикоцеле, так как эндоскопическое вмешательство позволяет осмотреть яичковую вену на всем протяжении.

Кроме того, эндоскопическая операция является единственной операцией, при которой возможно одномоментное лечение двустороннего варикоцеле. При всех других методах для этого требуется отдельная операция для каждой стороны.

Осложнения операций перевязки и пересечения яичковой вены.

Наиболее частым осложнением данного типа операций является водянка яичка – состояние, при котором между оболочками яичка, которых всего семь, скапливается серозная жидкость. Это происходит вследствие того, что после операций данного типа устраняется обратный кровоток в сторону яичка, но также нарушается венозный отток от яичка. Конечно, со временем развивается так называемый коллатеральный венозный отток, когда кровь оттекает по другим венам мошонки.

Другим нежелательным последствием операций этого типа является рецидив варикоцеле. Бывают случаи, когда пациенты переносят даже более трех операций по поводу варикоцеле. Это чаще всего связано с тем, что во время перевязки вен лозовидного сплетения, остается неперевязанной какая-либо веточка. Однако, это не указывает на погрешность техники хирурга. Дело в том, что при варикоцеле хирург перевязывает расширенные вены, которые он видит. В то же время, у пациента могут быть и другие веточки лозовидного сплетения, которые однако не расширены и находятся в спавшемся состоянии. После операции возникает отток крови по этим венам и в дальнейшем – рецидив варикоцеле.

Поэтому очень многое зависит от техники операции, так как при каждой из них существуют определенные благоприятные (и неблагоприятные) моменты условия для нахождения всех ветвей лозовидного сплетения. Например, при операции Иваниссевича рецидив достигает 40 %, при операции Мармар – 10 %, а при эндоскопических вмешательствах – 2 %.  

Склеротерапия варикоцеле 

Склеротерапия – метод, заключающийся во введении в просвет яичковой вены особого вещества – склерозанта, который взывает склероз, сращение просвета вены. В результате этого прекращается обратный венозный кровоток к яичку.

Опишем технику одного из методов склеротерапии варикоцеле.

Операция выполняется под местной анестезией. В области наружного пахового кольца (область над яичком) делается небольшой разрез кожи длиной 0,5 – 1 см. Пациента просят натужиться, при этом в расширенную яичковую вену вводят тонкий катетер, который обычно применяется для сосудистых операций и исследований. Его проводят на 1-2 см вверх от наружного пахового кольца. После этого выполняют антеградную флебографию – вводят в сосуд через катетер рентгеноконтрастное вещество, и сразу проводят рентгеновский снимок. После этого под рентгенологическим контролем вводится склерозант (например, фибровейн). Когда склерозант начинает попадать в почечную вену, пациента вновь просят натужиться и катетер удаляют, катетеризированную вену перевязывают и пересекают. Такая операция может проводится даже амбулаторно.

Процент рецидивов при этом виде лечения – 9 %. 

 
Микрохирургическая реваскуляризация яичка
Цель операции микрохирургической реваскуляризации яичка - восстановление нормального кровотока по яичковой вене. Операция выполняется под общим обезболиванием.

Нижней части живота параллельно паховому каналу делается разрез в длиной около 5-6 см. Выделяется и выводится в рану яичковая вена на всем ее протяжении от яичка до места впадения в почечную вену. Одновременно выделяется участок надчревной вены из венозного сплетения. Яичковая вена полностью удаляется, на ее место подшивается надчревная вена. Рана ушивается.

Это единственная физиологичная операция по поводу варикоцеле, так как кровообращение в мошонке после нее восстанавливается сразу, а не через неделю. Соответственно, после этой операции намного меньше риск возникновения такого осложнения, как водянка яичка.  

После операции 

Обычно после операции больной должен какое-то время находится в больнице. Это необходимо для контроля возникновения осложнений. Возможные осложнения после операции: 
  • Кровотечение
  • Инфекция в области операционной раны
  • Водянка яичка 

После операции на область раны накладывается пузырь со льдом на 2 часа для предупреждения возникновения отека и уменьшения кровотечения. После операции рекомендуется на несколько дней ношение суспензория – особой подвешивающей повязки для мошонки. Цель ее – уменьшение натяжения мошонки и семенного канатика.

Швы после операции снимаются обычно на седьмые – восьмые сутки. При традиционных (открытых) хирургических вмешательствах, особенно когда производится разрез апоневроза или мышц, пациент может вернуться к обычной физической нагрузке через 4 недели. Тяжелая физическая нагрузка не рекомендуется еще в течение нескольких месяцев. При эндоскопических методах, а также при склерозировании яичковой вены. То есть методах, не связанных с разрезом апоневроза и мышц, физическая нагрузка разрешается гораздо раньше. 

Варикоцеле у детей 

В настоящее время Европейская Ассоциация Урологов рекомендует проводить профилактическую операцию детям с доказанным обратным оттоком (так называемым рефлюксом) крови в яичковую вену, то есть с инструментально подтвержденным варикоцеле, не дожидаясь наступления полового созревания.

Учитывая необходимость максимального улучшения показателей репродуктивной функции, детям и подросткам показано проведение неокклюзирующий операций (то есть операций, ненарушающих нормальный кровоток), восстанавливающих нормальное кровообращение в яичке. К такому типу операций относится микрохирургическая реваскуляризация яичка

Задать вопрос врачу

13 + 0 =
Решите эту простую математическую задачу и введите результат. Например, для 1+3, введите 4.