Крипторхизм

Одна из основных проблем детской андрологии. в буквальном смысле термин «крипторхизм» означает «спрятанное яичко». Это явление заключается в неопущении яичек (или яичка) в мошонку, при этом яичко задерживается в брюшной полости или паховом канале. Несмотря на то, что проблема крипторхизма исследуется уже более 100 лет, многие ее аспекты остаются до сих пор невыясненными и спорными. 

Краткая историческая справка 

Впервые проявления крипторхизма описаны в 1786 году Хантером. Первое хирургическое вмешательство («орхипексия») по поводу крипторхизма проведено в 1820 году Розенмеркалем, однако первая удачная операция на пациенте была проведена в 1877 году Аннендейлом. 

Частота встречаемости 

Крипторхизм встречается у 3 % доношенных новорожденных мужского пола. В течении года этот процент уменьшается до 1. у недоношенных процент встречаемости выше: 30 – 34 %. Предрасполагающими факторами крипторхизма являются: недоношенность, низкий вес при рождении, а также повышенный уровень эстрогенов в первом триместре беременности у матери. 

В чем заключается проблема крипторхизма? 

Дислокация (то есть неверное расположение) яичка в несоответствующих местах (паховый канал, брюшная полость и др.) первоначально вызывает отставание в его развитии, последующую атрофию и, наконец, нарушение сперматогенной функции – бесплодие.

При двустороннем крипторхизме только 2 – 10 % больных сохраняют способность к оплодотворению, вместе с тем, 96 % своевременно вылеченных от одностороннего крипторхизма в возрасте 2 – 4 лет сохраняют эту способность. Существует также опасность злокачественного перерождения яичка, оставленного в брюшной полости, которое наблюдается гораздо чаще, чем у расположенного в мошонке.

Еще одно осложнение крипторхизма – заворот или ущемление яичка. Заворот – довольно частое явление даже при его нормальном расположении, но еще более частое – при расположении в паховом канале. Крипторхизму часто сопутствует грыжа, поэтому вполне реально существует возможность ущемления яичка вместе с содержимым грыжевого мешка.

Если бы крипторхизм заключался только в высоком расположении яичка, такая аномалия не беспокоила бы андрологов, но дело в том, что задержавшееся яичко неполноценно и со временем теряет свою функцию особенно ощутимо и необратимо – сперматогенную. Одна из причин, вызывающих это явление – нарушение температурного режима яичка. давно известно. Что яички весьма чувствительны к температуре: достаточно ей повыситься на 1,5 градуса, как сперматогенез прекращается. При крипторхизме температура среды, в которой находится яичко, еще выше, воздействие это продолжительно и постоянно, чем и объясняется то, что уже к 6 – 7 годам в яичке происходят атрофические изменения. Установлено также, что оптимальная температура яичка на 2 – 3 градуса ниже температуры тела. Таким образом, мошонка выполняет функцию терморегуляции, и для нормальной жизнедеятельности яичко обязательно должно находиться в ней.

Другой важный фактор дегенерации яичка – травма, которую оно испытывает при высоком расположении (от петель кишок, стенок пахового канала, внутрибрюшного давления).

Нарушается и эндокринная функция яичка, которая заключается в продукции мужских гормонов – андрогенов. 

Механизм нормального опущения яичек в мошонку 

Существует несколько теорий механизма опущения яичек в мошонку. Нормальное опущение яичка, обусловлено несколькими факторами, но наиболее часто предполагают влияние следующих:
  • Тракция вниз за счет gubernaculum testit (проводника яичка).
  • Различия в скорости роста тела по сравнению с семенным канатиком и gubernaculum testis.
  • Повышение внутрибрюшного давления, проталкивающего яичко через паховое кольцо.
  • Развитие и созревание придатка яичка.
  • Эндокринные факторы. 

Причины возникновения крипторхизма 

Учитывая перечисленные теории механизма нормального опущения яичка в мошонку, выделяются следующие причины возникновения крипторхизма: 
  • Эндокринные причины – заключаются в дисбалансе гормонов.
  • Генетические
  • Анатомические (механические) – заключаются в наличие препятствий нормальному продвижению проводника яичка. 

Классификация крипторхизма

Прежде всего крипторхизм следует отличать от эктопии. Крипторхизм – это задержка опущения яичка на одном из этапов своего физиологического пути следования в мошонку. При отклонении яичка от своего пути, когда оно останавливается не в соответствующем месте, говорят об эктопии яичка.
 
По уровню расположения яичка различают следующие формы крипторхизма: 
  • Абдоминальная
  • Паховая 
Необходимо также отличать от других форм аномалий расположения яичка и ложный крипторхизм, при котором яичко подвижно и при надавливании рукой оно может подняться в паховый канал или опуститься в мошонку.
 
Крипторхизм может быть также и приобретенным как результат травмы мошонки и области паха, неправильного проведенного грыжесечения, продолжительного ношения бандажа по поводу той же грыжи и т.д. наиболее распространен крипторхизм, возникший в результате грыжесечения – операции, как правило, проведенной по поводу ущемленной грыжи в младенческом возрасте.
 
Крипторхизму часто (25 – 30 %) сопутствуют аномалии со стороны других органов. К ним относятся:
  • деформация нёба,
  • деформация ушных раковин,
  • дополнительная доля легкого,
  • различные грыжи и т.д. 

Что такое втягивающееся яичко? (ложный крипторхизм) 

Втягивающееся яичко — это нормальное яичко. На самом деле этот термин описывает состояние, искусственно создаваемое обстановкой в кабинете врача. Когда ребенок замерз или напуган, активизируется кремастерный рефлекс и может произойти временное вытяжение яичка из мошонки. Детей с повышенно активными кремастерными рефлексами (или детей, которые сильно замерзли или напуганы) можно ошибочно принять за пациентов с неопущенными яичками.  

Диагностика крипторхизма 

Крипторхизм проявляется тем, что у ребенка в мошонке не пальпируется одно или оба яичка. В таком случае родители ребенка обращаются к врачу. Важное значение имеет то, родился ли ребенок доношенным или недоношенным. Для доношенных детей нормальным сроком опущения яичек в мошонку считается 1,5 месяца, для недоношенных – 3 месяца. Если у ребенка в начале яички были в мошонке, а затем одно или оба поднялись вверх, то это говорит за ложный крипторхизм.
 
Раньше до применения УЗИ единственным методом диагностики крипторхизма считалась пальпация. Кроме этого, для диагностики крипторхизма применялись и рентгенологические методы (пельвиография, пневмоперитонеум, тестикуловеногарфия). В настоящее время основным методом диагностики крипторхизма является ультразвуковое исследование.
 
Кроме того, в диагностике крипторхизма играют роль и гормональные пробы.
 
Еще одним методом диагностики крипторхизма и уточнения расположения яичка при абдоминальном (внутрибрюшном) расположении является такой метод, как лапароскопия. Этот метод заключается в том, что в брюшную полость предварительно вводится воздух, после чего вводится лапароскоп - длинная трубка с объективом на конце и источником света. При этом на экране монитора вида брюшная полость и ее содержимое.

Лечение крипторхизма 

Оптимальным возрастом для лечения крипторхизма в настоящее время считается 2 года. До сих пор нет единого мнения о выборе вида лечения крипторхизма. Многие врачи, сторонники эндокринной теории крипторхизма, считают, что на первом месте стоит гормональная терапия. Однако, более чем двадцатилетний опыт применения гормонов показал, что медикаментозное лечение крипторхизма недостаточно эффективно.
 
С целью гормонотерапии в настоящее время применяется хорионический гонадотропин (хориогонин, прегнил). Его обычно назначают по 500 – 1000 ЕД детям в возрасте до 10 лет, детям старше 10 лет – по 1500 ЕД 2 – 3 раза в неделю. При положительном результате через 3 месяца курс лечения повторяют.
 
При безуспешности консервативного лечения и при отсутствии противопоказаний к его применению рекомендуется оперативное лечение – орхипексию. Орхипексия выполняется в возрасте не старше 3 – 4 лет.

Методы оперативного лечения крипторхизма делятся на две группы:

  • одноместное низведение яичка с фиксацией его к стенке мошонки (методика Соколова – Гросса, Шумахера – Петривальского),
  • двухмоментное низведение яичка с фиксацией его к фасции бедра.

Опишем одну из наиболее часто применяемых методик операции при крипторхизме. Операция проводится под общим наркозом. Вначале выполняется разрез в паховой области, на стороне неопуствишегося яичка. Разрез делается параллельно паховой связке. Вскрывается паховый канал и в нем находят неопущенное яичко. Далее делается разрез в области мошонки. Выделяются ее оболочки. После этого яичко опускают в мошонку и его подшивают к одной из стенок мошонки, к его второй оболочке – мясистой оболочки. Операция завершается пластикой пахового канала, как при грыже.

В последнее время внедряются и эндоскопические методы оперативного лечения крипторхизма.  

Осложнения операций по поводу крипторхизма 

  • неадекватное расположение яичка (наблюдается у 10 % прооперированных),
  • атрофия яичка (наблюдается у 5 % прооперированных в связи с нарушением целостности кровеносных сосудов),
  • неосторожное повреждение семявыносящего протока (1 – 2 % прооперированных),
  • орхоэпидидимит – воспаление яичка и его придатка,
  • отек мошонки. 

Осложнения лапароскопической методики лечения крипторхизма: 

  • предбрюшинная эмфизема – скопление воздуха в жировой клетчатке перед брюшиной,
  • прокалывание внутренностей иглой, через которую вводится воздух,
  • гиперкарбия – состояние, при котором в крови повышено содержание углекислого газа,
  • повреждение кровеносных сосудов,
  • повреждение мочевого пузыря. 

Осложнения крипторхизма 

Наиболее грозным осложнением крипторхизма является развитие злокачественного перерождения яичка. Самой частой опухолью при этом является семинома. В 20 % случаев одностороннего крипторхизма опухоль может развиваться в противоположном яичке.

В 70 % случаев двустороннего крипторхизма наблюдается бесплодие.

Прайс-лист. Интимная пластика для мужчин

Задать вопрос врачу

5 + 2 =
Решите эту простую математическую задачу и введите результат. Например, для 1+3, введите 4.